Учебно-методический центр

по аттестации научно-педагогических работников ВУЗов



Главная | Философия | Обществоведение | Книги | Учебники | Методики | История | Религия | Цели и задачи

Административная реформа в сфере здравоохранения: проблемы и противоречия

Суть осуществляемой в настоящее время в России административной реформы состоит в изменении федеративного устройства, определяющего пределы компетенции по уровням власти и выполняемых функций; в перестройке исполнительной власти (структуры правительства и всей иерархии органов управления); выделении из общей модели государства особого сегмента управления, не входящего во властную вертикаль, — местного самоуправления. Административную реформу сопровождает изменение бюджетно-налоговых отношений, призванное финансово оформить новое разграничение полномочий участников управления.

Дмитрий ГОРШКОВ — советник Экспертного управления Президента РФ, соискатель кафедры труда и социальной политики РАГС

В сфере здравоохранения основной целью разделения полномочий между различными уровнями власти в регионах является реализация стратегии, направленной на модернизацию здравоохранения и повышение ответственности за оказание медицинской помощи. На региональном уровне это предполагает перераспределение медицинских организаций, предоставляемой медицинской помощи по уровням финансирования и управления, определение роли и функций федеральных медицинских учреждений, расположенных на территории субъекта Федерации.

Повышение эффективности управления и снижение количества административных барьеров достигается за счет структурного разделения нормотворческой (министерство), надзорной (служба) и финансово-организационной (агентство) деятельности на федеральном уровне, упорядочения государственной системы нормативно-правовых документов. На региональном уровне административная реформа требует приведения региональных нормативно-правовых баз в соответствие федеральному законодательству; передачи функции лицензирования федеральной надзорной службе; реорганизации органов управления здравоохранением в субъектах Федерации путем расширения их социальных функций; создания региональных представительств федеральных служб, агентств по здравоохранению и социальному развитию. При этом организационные аспекты и механизмы проведения административной реформы в конечном итоге должны гарантировать конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Ключевым звеном всего правового регулирования в сфере здравоохранения следует признать конституционные нормы, закрепляющие: право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь; право граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Конституция РФ устанавливает такие организационно-правовые гарантии данных прав, как публичные (государственные и муниципальные) учреждения здравоохранения, непосредственно оказывающие бесплатную медицинскую помощь; государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, в рамках которых организуется оказание медицинской помощи, в том числе платной. Существование и надлежащее функционирование этих гарантий в силу упомянутого выше общего принципа обязаны обеспечить публичные образования (государство и муниципальные образования).

Следовательно, праву на медицинскую помощь, в том числе бесплатную, соответствуют основные обязанности государства и муниципальных образований по организации медицинской помощи и по непосредственному оказанию медицинской помощи человеку.

Только их надлежащее исполнение позволяет в полном объеме обеспечить реализацию закрепленного права на медицинскую помощь. Первая из упомянутых обязанностей представляет собой властно-публичное полномочие государства и(или) муниципального образования, поскольку одним из основных признаков любой публичной власти является ее властно организующий характер. Эта обязанность по организации с учетом принципа непосредственности действия конституционных прав и свобод человека и гражданина обладает строго обеспечительным характером и существует, чтобы гарантировать исполнение второй обязанности — по непосредственному оказанию медицинской помощи человеку.

Общими проблемами сложившейся системы разграничения полномочий органов власти, решение которых предполагается осуществить в рамках проводимой бюджетно-административной реформы, являются:

* отсутствие системности и неполное соответствие Конституции РФ;

* неопределенность или отсутствие описания полномочий и ответственности различных уровней власти, изменение полномочий по предметам ведения РФ на органы государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления;

* вмешательство государства в регулирование вопросов местного самоуправления государственными полномочиями без предоставления адекватного финансового обеспечения;

* большое количество «необеспеченных мандатов»;

* значительное количество не применяемых на практике норм из-за приостановки их федеральными законами или в связи с недостаточностью средств для их финансирования;

* перегруженность законодательства декларативными нормами, нечеткость применяемых понятий и терминов.

Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали (разделению компетенции) — государственное и муниципальное здравоохранение и по горизонтали (разделению функций) — общественное, ведомственное и частное здравоохранение. Между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретизированы содержание их деятельности и критерии оценки результатов.

За последние 15 лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе. При этом не удалось обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий структур власти разного уровня. Как следствие чрезмерной децентрализации сужаются возможности органов управления здравоохранением субъектов Федерации по проведению целенаправленной политики в области охраны здоровья. Например, из-за самостоятельности бюджетов разных уровней весьма сложно рассчитать единый подушевой норматив финансирования для отдельных территорий, который является условием организации любой рациональной системы финансирования и оказания медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций в сети ЛПУ (муниципальные, ведомственные, специализированные и т.д.) в отдельных городах и районах.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования нередко складывается ситуация, когда один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как соседняя территория ощущает их острую нехватку. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть ЛПУ все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы — поэтапное оказание медицинской помощи. Хорошо известно, что система здравоохранения не может быть построена в одном отдельно взятом районе. Для достижения более высокой эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети ЛПУ, основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений, что предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем тот, который сложился. В этом принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, находящихся в управлении у муниципальных органов власти.

В какой-то мере фрагментация системы компенсировалась усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытались строить единую для субъекта Федерации систему финансирования (тарифообразование, методы оплаты и т.д.). Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех финансовых ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Разделение здравоохранения на государственное и муниципальное управление можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении.

Согласно ст. 12 Основ об охране здоровья, государственная система здравоохранения состоит из следующих субъектов:

* органов управления здравоохранением общей компетенции, т.е. органов, которые обладают общей компетенцией в области (сфере) здравоохранения (по составу граждан, которым предоставляются соответствующие услуги и которыми совершается определенная деятельность), например федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Федерации в области здравоохранения;

* государственных организаций здравоохранения, находящихся в ведении органов управления здравоохранением общей компетенции;

* ведомственных государственных организаций здравоохранения, т.е. тех, которые подчинены ведомствам, обладающим специальной (по основному составу граждан, которым предоставляются соответствующие услуги и которыми совершается соответствующая деятельность) компетенцией в области (сфере) охраны здоровья, либо самостоятельно созданы государственными организациями (и ими же управляются) для своих целей, например военные госпитали и т.д.

К органам управления здравоохранением общей компетенции относятся федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, а также соответствующие территориальные органы исполнительной власти субъектов Федерации: министерства, комитеты, главные управления здравоохранением территорий и т.д.

Общая компетенция данных органов означает, что они:

* обладают подобной компетенцией в сфере здравоохранения по отношению ко всем проживающим на своей территории гражданам;

* согласуясь с направлениями своей компетенции, управляют государственной системой здравоохранения в целом, независимо от того, к каким ведомствам принадлежат государственные организации здравоохранения, оказывающие гражданам соответствующие услуги.

В отличие от этих органов ряд ведомств обладает своей компетенцией в сфере здравоохранения только по отношению к определенному контингенту граждан и для ее реализации имеет свои, ведомственные государственные организации здравоохранения. К ним, например, относятся федеральный орган исполнительной власти в области обороны (в настоящее время это Министерство обороны), федеральный орган исполнительной власти в области внутренних дел (в настоящее время это Министерство внутренних дел) и т.д. Как следует из содержания норм ст. 12 Основ об охране здоровья, эти ведомства законодатель не включает в государственную систему здравоохранения, хотя в нее входят подчиненные этим ведомствам государственные организации здравоохранения.

Следующими субъектами государственной системы здравоохранения являются государственные организации здравоохранения, которые подведомственны органам управления здравоохранением общей компетенции. К ним относятся:

* государственные организации лечебно-профилактической направленности (государственные ЛПУ);

* государственные организации фармацевтической направленности (в том числе государственные фармацевтические организации, аптечные учреждения, предприятия по производству медицинских препаратов);

* государственные организации науки и образования (государственные образовательные и научно-исследовательские организации);

* государственные организации, осуществляющие санитарно-профилактическую деятельность (государственные санитарно-профилактические организации);

* государственные учреждения судебно-медицинской экспертизы;

* государственные организации, осуществляющие обеспечение здравоохранения материальными ресурсами (государственные службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и др.);

* иные государственные организации, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции.

Ведомственными государственными организациями здравоохранения являются организации, находящиеся в государственной собственности, которые:

* либо подведомственны государственным органам, не являющимся органами управления здравоохранением общей компетенции (например ведомственные организации здравоохранения Минобороны РФ, МВД РФ и др.);

* либо созданы самостоятельно государственными организациями (помимо каких-либо государственных ведомств), осуществляющими управление своими организациями здравоохранения;

* либо входят в состав некоторой вертикально интегрированной системы основанных на частной форме собственности организаций, занимающихся публично значимым видом деятельности (например учреждения здравоохранения железнодорожного транспорта).

В соответствии со ст. 12 Основ об охране здоровья ведомственные государственные организации здравоохранения обладают значительно меньшим видовым разнообразием, нежели государственные организации, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции. Это могут быть либо государственные организации лечебно-профилактической направленности (государственные лечебно-профилактические учреждения); либо государственные организации фармацевтической направленности (государственные фармацевтические предприятия и организации, а также аптечные учреждения).

В нормах ст. 12 Основ об охране здоровья устанавливаются общие элементы правового режима деятельности государственных организаций здравоохранения. Во-первых, речь идет о том, что государственные организации здравоохранения являются юридическими лицами, поэтому данное нормативное положение служит гарантией определенной свободы государственных организаций здравоохранения в сфере гражданского оборота, наделяя их правовым статусом субъекта гражданского права.

Во-вторых, специально подчеркивается, что законность является основным принципом деятельности всех организаций государственной системы здравоохранения, в том числе и ведомственных, а основы об охране здоровья являются центральным федеральным нормативным правовым актом законодательства об охране здоровья.

И в-третьих, в нормах той же статьи установлено, что, независимо от ведомственной подчиненности, для всех государственных организаций здравоохранения (как ведомственных, так и тех, что подведомственны органам управления здравоохранением общей компетенции) обязательны нормативные правовые акты органов управления здравоохранением общей компетенции — и федеральных, и территориальных.

Закрепление в федеральном законе обязательности данных правовых актов позволяет обеспечить определенное единство государственной системы здравоохранения, в которой можно выделить активные (управляющие) элементы — органы управления системой (органы управления здравоохранением общей компетенции) и пассивные (подчиненные) элементы, которые, в свою очередь, можно разделить на государственные организации здравоохранения, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции, и ведомственные государственные организации здравоохранения.

Иначе говоря, в государственной системе здравоохранения существует иерархическая упорядоченность, основанная на наличии управляющих элементов и подчиненных элементов.

При этом видовое различие двух указанных групп (государственные организации здравоохранения, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции, и ведомственные государственные организации здравоохранения) состоит не в природе элементов. Как те, так и другие основаны на государственной собственности и могут выступать в одинаковых организационно-правовых формах. Разница заключена в характере связей между элементами данных групп с управляющей подсистемой. Так, для элементов, представляющих собой государственные организации здравоохранения, подведомственные органам управления здравоохранением общей компетенции, обязательны властные веления управляющей подсистемы, закрепленные как в нормативных, так и в индивидуальных правовых актах. В противовес этому внутрисистемная связь элементов, представляющих собой ведомственные государственные организации здравоохранения, более слабая — для них обязательны лишь те властные веления управляющей подсистемы, которые являются нормативными правовыми актами.

Государственная система здравоохранения обладает сложной структурой связей, что позволяет осуществить ее разделение на подсистемы. Согласно структуре органов управления здравоохранением общей компетенции, здесь можно выделить федеральную подсистему, территориальные подсистемы, санитарно-эпидемиологическую подсистему. В каждую из них входят:

* соответствующий орган управления, наделенный правом давать указания для остальных субъектов (элементов) подсистемы, обязательные для исполнения (активный — управляющий элемент);

* организации здравоохранения (пассивные — подчиненные элементы), подведомственные органу управления здравоохранением данной подсистемы.

Таким образом, единство государственной системы здравоохранения в целом обеспечивает активный элемент федеральной подсистемы — федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения (Министерство здравоохранения и социального развития РФ), который является активным (управляющим) не только для своей подсистемы, но и для всей государственной системы здравоохранения в целом.

В соответствии со ст. 13 Основ об охране здоровья муниципальная система здравоохранения представляет собой систему муниципальных органов управления здравоохранением и муниципальных организаций здравоохранения (т.е. тех, имущественный комплекс которых находится в собственности муниципальных образований).

К последним относятся муниципальные организации лечебно-профилактической направленности (муниципальные медицинские организации) и муниципальные организации фармацевтической направленности (муниципальные фармацевтические и аптечные организации).

Отметим, что в отличие от перечня государственных организаций здравоохранения, которые включены в структуру государственной системы здравоохранения, а также в соответствии с нормами ст. 13 Основ об охране здоровья в муниципальную систему здравоохранения не входят такие расположенные на территории муниципального образования организации здравоохранения, как:

* муниципальные организации, осуществляющие обеспечение здравоохранения материальными ресурсами (муниципальные службы материально-технического обеспечения, муниципальные предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и др.);

* муниципальные организации, осуществляющие санитарно-профилактическую деятельность (санитарно-профилактические организации);

* муниципальные организации науки и образования (образовательные и научно-исследовательские организации);

* муниципальные учреждения судебно-медицинской экспертизы.

Подобным ограничениям в составе муниципальной системы здравоохранения трудно найти рациональное объяснение. Иногда численность проживающего на территории муниципального образования населения не меньше, чем в небольших субъектах Российской Федерации.

В нормах ст. 13 Основ об охране здоровья устанавливаются общие элементы правового режима деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения. В них специально оговорено, что как муниципальные, так и государственные организации здравоохранения являются юридическими лицами. А это служит гарантией определенной свободы их деятельности.

Однако специально не указывается на законность как на основной принцип деятельности муниципальных организаций здравоохранения и на то, что Основы об охране здоровья являются центральным федеральным нормативным правовым актом законодательства об охране здоровья.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции. Это свидетельствует о значительном ослаблении самостоятельности самой муниципальной системы здравоохранения, ее подчиненном положении по отношению к государственной системе здравоохранения Российской Федерации.

Written by admin

Октябрь 4th, 2018 | 1:25 пп