Учебно-методический центр

по аттестации научно-педагогических работников ВУЗов



Главная | Философия | Обществоведение | Книги | Учебники | Методики | История | Религия | Цели и задачи

«Независимое» здравоохранение унитарного производителя

Андрей АКОПЯН – доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор Республиканского центра репродукции человека и планирования семьи МЗ РФ

В течение последнего десятилетия властные структуры неоднократно предпринимали усилия по улучшению тяжелого положения российского здравоохранения. Вот и теперь делается очередная попытка хотя бы относительно смягчить ситуацию, направив в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) новые финансовые потоки на целевое обслуживание пенсионеров. В ответ на эту инициативу Пенсионного фонда «залезть в чужой огород» коллегия Минздрава 18 марта 2003 г. констатировала необходимость модернизации системы ОМС «как исчерпавшей свои резервы в существующих рамках», расширения организационно-правовых форм медицинских учреждений [1]. Если обещания будут выполнены и надежды оправдаются, то к концу 2003 г. должна быть также представлена системообразующая «Программа реструктуризации сети лечебных учреждений», предложения по механизму которой публиковались ранее [2]. Однако, к сожалению, эти начинания скорее всего обречены на неудачу в силу причин, сложившихся внутри отрасли, о которых мне уже приходилось писать на страницах журнала «Государственная служба» [3,4].

Главная из них состоит в том, что все предпринимавшиеся в течение десятилетия усилия по «реформированию» отрасли ограничивались манипуляциями с поступающими в нее финансовыми потоками, но совершенно не затрагивали ее структуры. Сложившаяся в советский период и позднее, в том числе на основе социально-бартерных отношений, структура сама по себе оказалась способной блокировать назревшие преобразования. Например, Минздрав как «неестественный монополист» заблокировал развитие в стране системы частного здравоохранения. Более того, он перехватил ее функции и создал полную неопределенности систему плат но бесплатного здравоохранения, где пациенты вынуждены оплачивать услуги, за которые уже заплатил бюджет (точнее – заплатили они же как налогоплательщики). Присвоив функции «верховного собственника», Минздрав сегодня сам инвестирует средства из общественных фондов в платные услуги, сам их предоставляет, сам лицензирует, сертифицирует, дает аккредитацию, разрешает или запрещает аренду пригодных для оказания медицинских услуг помещений и оборудования, стремится контролировать субъекты частной системы здравоохранения на уровне руководителей, учредителей, названий, использует заказные уголовные дела, втягивает работников правоохранительных органов в борьбу хозяйствующих субъектов.

Гипертрофированное бюрократическое начало, сознательно или бессознательно направленное против независимости производителя, особенно в экономике социальной сферы, обусловлено слабостью не только институтов гражданского общества, но и государства, не способного обуздать собственную бюрократию. Последнее обстоятельство, наряду с отсутствием отраслевого законодательства, все больше становится препятствием, сдерживающим экономически обоснованное развитие отрасли. Особые трудности создают «вотчины», образованные в секторе, находящемся в номинальной собственности государства, но фактически полностью контролируемые различными группами федеральной и административной элиты. По существу, речь идет о «внутренних олигархиях», базирующихся на «суверенной» территории государства [5], безбедно и безответственно проходящих универсальные циклы внутреннего разложения, характерные для государственных экономик социалистического типа [6]. Не подпуская «посторонних» к эксплуатации 1,6 млн коечного фонда стационаров, чиновники от медицины в нарушение принятой ими же в 1997 г. Концепции развития здравоохранения и медицинской науки так и не провели его 20 процентного сокращения (не считая неоправданного самозакрытия 100 тыс. коек сельских больниц [1]). Половина и более бюджетных средств здравоохранения по-прежнему расходуются только на поддержание избыточной в новых условиях и к тому же ветшающей материальной базы – на коммунальные платежи, ремонт, эксплуатацию и т.п. Естественно, это не способствует финансовому оздоровлению отрасли, увеличению выделяемых средств собственно на лечение: лишь в малой доле (1517%) выделенные на здравоохранение средства доходят до больных.

Сказанное непосредственно связано и с новыми попытками реанимации реформ через фонды ОМС. Вновь речь идет лишь о наполнении финансового потока, но не о создании структур, в которых только и может существовать страховая медицина, т.е. о создании системы независимых производителей. Без такой системы, без реальной открытой конкуренции субъектов-врачей и медицинских организаций за пациентов все у нас останется по-прежнему: угодные чиновникам страховые фирмы просто поделят между собой подлежащие обслуживанию территории с приписанным к ним населением, и средства ОМС, как и сегодня, будут рассматриваться руководителями и врачами в качестве второго бюджетного потока, нисколько не стимулирующего их к повышению качества услуг и снижению издержек.

При этом важно подчеркнуть, что создание системы независимых производителей отнюдь не означает перехода к оказанию преимущественно частных медицинских услуг, требования полной приватизации медицинских учреждений и «шляхетской вольницы» медицинских организаций и их врачей. Более того, думаю, что приватизация в здравоохранении была бы нежелательна, ибо неизвестно, как поведут себя новые собственники через несколько лет. Зная результаты этих процессов в других сферах, легко представить себе картину, когда на одном этаже нынешнего больничного комплекса будут лежать больные люди, на другом – работать банно-прачечный комбинат, на третьем – косметический салон, на четвертом – фитнес-клуб и т.д. и т.п.

Нельзя забывать и историю. Государственная медицина в России существует уже более 400 лет, основополагающим ее принципом еще в XVI веке была признана «необходимость государственной заботы о больных и немощных». В отличие от стран Западной Европы с сильными общественными институтами и традициями, становление отечественного здравоохранения в основном проходило в недрах российской государственности: от первого государственного учреждения – Аптекарского приказа (1581 г.) времен Ивана Грозного, Медицинской канцелярии (1721-1762 г г.) Петра I, Медицинской коллегии (1763-1803 гг.) Екатерины II до создания приказной медицины, уездных врачей, позднее – врачебных управ с определенным уровнем децентрализации и элементами хозяйственной самостоятельности. Во второй половине XIX века в стране появилась земская медицина, затем фабрично-заводская и городская (муниципальная), сформировались ведомственные службы (путей сообщения, пограничной охраны). В 1918 г. было создано единое государственное здравоохранение, объединившее все ранее существовавшие системы и формы российской медицины и основывающееся на таких принципах, как бесплатность и доступность, профилактика, единство науки и практики, участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Именно эти принципы в свое время сделали государственную медицину оптимальной моделью, ценнейшим достоянием отечественного здравоохранения [7].

Между тем создание системы независимых производителей вполне реально и без смены формы собственности, на основе юридического разукрупнения существующих ныне медицинских комплексов, предоставления части входящих в них отделений юридической и экономической самостоятельности путем сдачи им в аренду той материальной базы, на которой они сегодня реально работают. Однако данный вариант реструктуризации отрасли сегодня труднореализуем не только из-за позиции управляющих системой здравоохранения, но и в силу целого комплекса причин, тормозящих преобразования во всех сферах российской экономики. В том числе с фактически сложившейся за последнее десятилетие неопределенностью статуса государственных предприятий (каковыми могли бы стать получившие юридическую и экономическую самостоятельность ныне действующие медицинские учреждения и их структурные подразделения) и особенно их руководителей.

Актуальность этой организационно-правовой формы для экономики социальной сферы объясняется тем, что сегодня медицинские учреждения, предоставляющие платные услуги, функционируют как предприятия. При этом после 1994 г., согласно Гражданскому Кодексу (ГК), государственные предприятия могли создаваться только как унитарные, хотя ранее созданные и не преобразованные государственные предприятия таковыми не являлись. Принцип унитаризма, ставящий во главу угла единообразие и вертикальную интеграцию, несмотря на все преимущества в части управляемости и достижения быстрого эффекта (зачастую непрочного), сам по себе является источником как внутренних конфликтов, так и экономической неэффективности.

Государственное предприятие – противоречивость статуса

После бурных 90х годов государственные предприятия нередко воспринимаются как некий атавизм советской системы, чуждый принципам цивилизованного хозяйственного оборота. Между тем есть целый ряд жизненно важных для общества сфер, где и сегодня наиболее функциональным остается именно этот тип предприятий. Здесь свои ограничения задают не только соображения безопасности, но и необходимость обеспечения особых условий в социально значимых, но существенно коммерциализированных сферах, к каковым, бесспорно, относится здравоохранение. Ведь создание особых условий (например, льготного налогообложения, минимальных ставок арендной платы, госзаказа, предоставления тех или иных субсидий и дотаций) требует и более жесткого контроля со стороны государства, создающего такие условия.

Разумеется, там, где объективно предполагается система контроля и регламентации деятельности субъекта хозяйствования, необходимо, чтобы механизмы такого контроля были четко законодательно зафиксированы. Казалось бы, эту миссию должен выполнить, наконец, принятый в конце 2002 г. специальный Федеральный закон «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях». Тем более, что в ГК есть отсылка к такому закону. Согласно принятому закону, унитарное предприятие может быть только государственным, агосударственное – только унитарным. Разработчиками Кодекса предполагалось, что в этом законе будут прописаны конкретные организационные мероприятия по приведению учредительных документов в соответствие с ГК, необходимые для успешного функционирования таких предприятий в новых условиях. Принятый же закон носит исключительно технический характер, не включает ряда жизненно важных для этих предприятий положений, новых номинаций, например, по таким основополагающим моментам, как арендные отношения в данной сфере, бюджетное финансирование государственного заказа, наличие или отсутствие уставного капитала, займов и кредитов и т.д. А без этих и целого ряда других положений закон носит чисто фискальный характер, не дает импульса к развитию предприятий и закрепляет сложившуюся на сегодняшний день фактическую неопределенность их статуса, в реальной практике нередко завершающуюся банкротством, в том числе и преднамеренным.

Такое предприятие по закону является коммерческой организацией, работает как и любой другой субъект предпринимательской деятельности. Однако в силу законодательной неопределенности оно, как правило, с одной стороны, имеет признаки и обязанности частной рыночной организации, а с другой – не обладает правами, без которых невозможна успешная деятельность в рыночных условиях. Его собственность по закону неделима. В результате оно, например, не вправе полноценно распоряжаться той ее частью, которую заработало само и на которую у государства теоретически нет прав (нередки случаи, когда вся собственность таких предприятий заработана их трудовыми коллективами). В реальной хозяйственной практике подобные предприятия оказались ограничены в правах залога, кредитования, преобразования, приватизации, распоряжения, выдвижения руководителя и т.д. Собственно, будучи зависимы от курирующего ведомства, они изначально поставлены в неравноправное положение по сравнению с другими субъектами рынка даже при чисто символическом участии учредителя (государства) в их деятельности.

В то же время на практике, несмотря на законодательные оговорки, всей собственностью и активами государственного унитарного предприятия обычно распоряжается его руководитель. Однако его положение в соответствии с принятыми в последнее десятилетие законами стало гораздо более двусмысленным и противоречивым, чем в поздне-советские времена. Если Закон СССР «О государственном предприятии (объединении)» 1987 г. предполагал или допускал выборы директора трудовым коллективом с последующим утверждением в курирующем ведомстве, а значит, его ответственность перед подчиненными, то последние расширяющие и растолковывающие акты (в частности, утвержденный в 2000 г. во исполнение «Концепции управления государственным имуществом и приватизации в Российской Федерации» Примерный контракт с руководителем федерального государственного унитарного предприятия) практически переподчиняют его органам власти, встраивают в хозяйственную управленческую вертикаль. При этом руководитель коммерческой организации – предприятия по закону является и остается предпринимателем, а не государственным служащим ( с т.285 УК РФ, комм.).

Уже нет речи об ответственности руководителя перед коллективом. И хотя его первой обязанностью, согласно ГК, числится требование «добросовестно и разумно руководить предприятием», действовать «исключительно в его интересах», реальная хозяйственная жизнь современной России ставит перед ним иные задачи. На практике именно за их выполнение в первую очередь спрашивают с руководителя предприятия курирующие его работу инстанции. Если же такие негласные задачи не решаются, это становится поводом для смены руководителя. В частности, упомянутый Примерный контракт насчитывает более восьми оснований для его увольнения без объяснения причин и какой-либо связи с мнением трудового коллектива.

В результате руководитель государственного предприятия неизбежно попадает в противоречивую, а нередко и просто безвыходную ситуацию. С одной стороны, согласно ГК, он должен действовать исключительно в интересах своего предприятия, определяя его стратегические и тактические задачи в рыночных условиях и решая их в повседневной хозяйственной жизни, с другой – будучи ставленником и назначенцем вышестоящих структур, он не может проводить независимую политику. А в условиях, когда через предприятие проходят еще и государственные финансовые потоки, такое столкновение интересов собственно предприятия и конкретных лиц, облеченных властными полномочиями и озабоченных получением собственной выгоды, неизбежно. Еще более парадоксальна ситуация для руководителей предприятий, в которых нет ничего государственного, кроме вывески (отсутствие уставного фонда, госзаказа, хозяйственного ведения). Новый закон об этом вообще не говорит. Механизм же почти ежегодных перерегистраций обычно ведет к реквизиции или фактической национализации таких предприятий через процедуры ликвидации, банкротства или в единственно возможное преобразование – организационно правовую форму некоммерческой организации – учреждение (ст.34 Закона о ГУПах).

Конечно, ситуация может быть несколько смягчена, если действует гласная конкурсная процедура назначения руководителя, дающая прошедшему ее хоть какие-то элементы независимости. Однако пока такие открытые конкурсы не вошли в повседневную практику. Кроме того, конкурсный механизм назначения руководителя предусмотрен лишь для государственных предприятий, но не для государственных учреждений, каковыми до сих пор являются практически все медицинские организации государственного и ведомственного здравоохранения. К тому же конкурсные процедуры предусмотрены лишь при наличии вакансий, которых в реальной жизни не бывает.

Тем не менее медицинские учреждения, перейдя на практике к оказанию платных медицинских у с л у г, практически стали работать как государственные предприятия, хотя de jure таковыми, естественно, не являются. В результате такой подмены контроль за их деятельностью идет не с позиций экономической эффективности, а с позиций личной преданности, «встроенности» в соответствующие клановые структуры и в основном опирается на обычный страх потери рабочих мест. О какой эффективности работы учреждения можно говорить, если его руководитель готов по любому распоряжению назначивших его лиц вывести активы туда, куда ему укажут, произвести указанные слияния и выделения, когда чиновник, распоряжающийся бюджетными деньгами, пропускает их только через «свои», «близкие» структуры с пресловутой системой «откатов » , «распилов» и «отмываний»?

Возможно и то, что в системе отношений, завязанной на клановом использовании государственной собственности и распоряжении бюджетными финансовыми потоками, сама должность руководителя приобретает особую социальную значимость и довольно существенное материальное наполнение. Складывается особый тип теневых тендерных отношений в кадровой сфере, где правят свои законы, существуют свои квоты на назначения и даже определены цены за те или иные дол ж нос т и.

Оказавшийся в такой «системе» руководитель вольно или невольно становится «членом семьи», доверившей ему его пост. Но приобщенность к «семейным делам» делает руководителя крайне зависимым, вынужденным ориентироваться на интересы поставивших его органов исполнительной власти (точнее – заправляющих там чиновников), а не на запросы и требования своего предприятия или учреждения.

Все это лишь усугубляет неопределенность как непосредственно в отношениях собственности, так и в самой хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения, в результате которой, в частности, оказались размытыми границы между платным и бесплатным медицинским обслуживанием, что, в свою очередь, расширило возможность получения теневых доходов в данном секторе. Закон «О государственных и муниципальных унитарных предприятиях» и целый ряд выпущенных в последние годы подзаконных актов грозят лишь легитимизацией сложившейся ситуации.

Номенклатурная бюрократия и правовое государство

Такая конфигурация производственно-административных отношений привела к тому, что и сама коррупция сегодня теряет четкие контуры и идентификационные характеристики, становясь почти законной предпринимательской деятельностью. Здесь определен и функционал: назначение нужных людей, выведение за штат ненужных путем административных реорганизаций, создание нужных должностей и ликвидация кресел, занимаемых «чужими». Определен и сегмент средств: как правило, это либо бюджетные средства, либо централизованные средства разных фондов, для расходования которых выбрана своя функциональная линия. Данная практика сегодня ничем не ограничена и для учреждений, оказывающих платные услуги и ведущих предпринимательскую деятельность под средства и гарантии бюджета. В целом такая деятельность ориентирована на «эффективное освоение бюджета», но «эффективное» не для дела, а для конкретных людей, которые потихоньку образуют некое «прибюджетное акционерное общество» со своими правилами в виде круговой поруки, четкой статусной иерархии в распределении финансового потока, цены контролируемых руководящих мест.

В складывающемся положении вещей много причин. В частности, прошедшая в начале 90х годов революционная смена общественного и государственного строя, курс на построение открытого общества и правового государства с рыночной экономикой не сопровождались соответствующей перестройкой всего государственного механизма, реформой государственной службы, «практики властвования», входящих в понятие бюрократ и чес кой революции [8]. Несмотря на наличие новых людей на всех уровнях государственной власти, средний чиновник по-прежнему исповедует номенклатурные принципы, служа начальству, а не обществу.

Игнорирование номенклатурного фактора постепенно привело к тому, что оставшаяся нереализованной, идея «правового государства» естественным образом заместилась идеей «порядка и стабильности» [8], которая стала генеральной для номенклатурного целеполагания – «все должно быть под контролем». Президент, постоянно возвращаясь к проблеме неэффективной номенклатурной бюрократии, внес в Го с у дарственную думу пакет законопроектов по административной реформе. Механизм реализации «презумпции нецелесообразности участия государства в экономике» пока не озвучивался.

Политический выбор, содержание ключевых решений по вопросам внутренней и внешней политики за последние три года свидетельствуют о том, что Кремль последовательно ориентирован на масштабную модернизацию. В последний раз это продекларировал Президент 16 мая 2003 г. в своем Послании Федеральному собранию. Думаю, ко второму сроку президентства В.В.Путина эти проблемы неизбежно выйдут на передний план и станут приоритетными для внутренней политики. При этом задачу повышения валового внутреннего продукта (ВВП) вдвое в ближайшие 10 лет нужно решать именно сейчас, пока продолжается не зависящая от деловых (марксовских) циклов повышательная фаза большого кондратьевского цикла, которая завершится к 2015 – 2020 гг., после чего неизбежна очередная экономическая стагнация [9].

Многие тормозящие факторы связаны и с традициями, идущими из советской системы, и с оправдательной позицией «социокультурной идентичности», и с личными интересами представителей чиновничества, и с системным кризисом несоответствия структуры и функций традиционных «классических» государств, основанных на принципе разделения властей. По мнению Ю.Лужкова, требование дистанции между собственностью и властью тормозит развитие в условиях «новой глобальной политической реальности» [10]. Считая, что единственный выход из кризиса государства – его превращение в подобие корпорации, «долгая целеустремленная борьба за признание во всем мире права государства пользоваться экономической свободой наравне с другими участниками свободного рынка», московский мэр заявляет о правомерности государства как корпорации по управлению единой системой «территория – население» [10]. Такая трактовка самого понятия «государство» и философии его деятельности, согласно которой социальное государство выступает как государство всеобщего благосостояния, игнорирует исторический опыт государственных экономик с древнейших времен и до наших дней [6]. Государство как «национальная корпорация» легитимно существовало в Италии времен Муссолини. Собственно, СССР также был акционерным обществом – корпорацией со специфической формой общенародной (государственной) собственности и специфическими же методами управления ею и завершившим свое существование в первую очередь из-за своего внутреннего разложения [11]. Что же касается государственного здравоохранения, то преимущества его унитарной модели на определенном этапе демографического развития, кроме системного недостатка в виде «остаточного принципа финансирования», у нас характеризовались утвержденным еще в 1929 г. принципом «классового подхода к медобслуживанию в зависимости от роли в политическом строительстве» разных групп населения (вспомним 3е и 4е управления, ведомственную медицину).

На заре перестройки, когда только начинали искать способы демонополизации хозяйственных отношений и пути предоставления самостоятельности инициативным директорам и трудовым коллективам, много надежд было связано с переходом к арендным отношениям. Действительно, возможность арендовать уже имеющиеся площади специального назначения, равно как и соответствующее оборудование, открывала реальные перспективы для тех, кто хотел работать по-новому. Это было и экономически эффективно, так как в такой ситуации не надо отвлекать значительные средства (или привлекать кредиты) для начала своего дела. И член-корреспондент АН СССР П.Бунич, и академик ВАСХНИЛ В.Тихонов, и многие другие видные экономисты того периода страстно ратовал и за аренду государственного имущества трудовыми коллективами. Это был шаг, соответствующий и социокультурным традициям страны, и нашим представлениям о социальной справедливости. Однако десятилетие спустя весь пафос первоначальных призывов сошел на нет.

Что же произошло за это десятилетие? Все абстрактные преимущества аренды не утратили своей актуальности. Однако и здесь мы упираемся в проблему номенклатурного управления собственностью, при котором государственному интересу противостоит интерес частный. Новые владельцы или распорядители собственности получили ее фактически даром. Были установлены мизерные государственные расценки по арендным платежам в бюджет, но значительная часть помещений и оборудования стала сдаваться в субаренду уже по рыночным ценам. Конечно, благодаря этому какая-то часть экономически активного населения смогла получить крышу над головой и начать предпринимательскую деятельность. Одновременно сформировался класс промежуточных арендодателей, псевдособственников, паразитирующих на арендной ренте и на амортизации государственного имущества.

Чиновники почувствовали вкус денег, фактически стали предпринимателями на своих рабочих местах, позволяющих им бесконтрольно распоряжаться вверенным их присмотру имуществом. Ситуация не изменилась и в последние годы, когда стали делаться неуклюжие попытки уменьшить разрыв между рыночной стоимостью аренды и тем, что предписывается платить по различным методикам исчисления арендной платы.

Более того, в целом правильное направление по сближению балансовых и рыночных цен, уменьшению доходов промежуточных арендодателей, не будучи в достаточной степени законодательно подкрепленным и экономически обоснованным, становится новым источником произвола, экономического удушения неугодных, с одной стороны, и создания преференций для тех, с кем удалось «договориться», – с другой. Ведь ставки арендных платежей складываются не в результате столкновения свободных рыночных сил, а как итог сложной игры с самыми различными коэффициентами, комбинацией разного типа методик расчета. В лучшем случае, как для муниципальных объектов Москвы, они основываются на нынешней цене строительства 1 кв.м площади для зданий и сооружений, возведенных еще в СССР. В результате одни получают вполне посильные условия аренды и не забывают при этом «услуг» рассчитавших этот вариант. Другим, и это типичный случай, первоначально выставляется совершенно неподъемная сумма. Затем, в ходе соответствующих «переговоров» она снижается до приемлемого уровня, но нередко за счет нерегистрации или отсутствия окончательной регистрации договора аренды. Руководитель предприятия, согласившись на такую сделку, попадает в зависимость от арендодателя, ибо, нарушив порядок оформления сделки, он становится уязвимым. Подобные действия лишь расширяют и без того обширную зону теневых отношений и просто убивают институт аренды. В самой же невыгодной позиции оказывается государство, чьи доходы от огромного имущества сведены к минимуму. Так, в целом прогрессивное начинание, направленное на сужение теневой зоны промежуточных арендодателей, на практике выливается в дальнейшее уменьшение легитимности малого и среднего бизнеса при постоянных разговорах о необходимости его развития.

Захват неугодного бизнеса

Проявилось и другое обстоятельство. Чиновник, ставший фактически предпринимателем на своем рабочем месте, уже не может выполнять свою легальную функцию – быть беспристрастным арбитром, лишь следящим за соблюдением правил игры. У него или у клана, который он представляет, есть в этой игре свои интересы, а также специфические возможности для их защиты. Причем речь может идти не только о постановке потенциальных конкурентов или просто «чужих» в менее выгодные условия, но и об их уничтожении, о захвате чужого бизнеса.

Сегодня уже достаточно широко известны наиболее часто используемые приемы такого захвата. В случае если речь идет о частном предприятии, типичным в последние годы стала смена собственника с помощью закона о банкротстве. В случае же если этот способ неприменим, подключается весь арсенал административных ресурсов, связанный прежде всего с возможностью использования силовых структур. Непокорный руководитель в реальной ситуации хозяйствования также оказывается вовлечен в сеть неправовых социальных практик [12], а значит, он уязвим с позиций действующего налогового законодательства и даже законодательства уголовного. Если же, несмотря на все усилия, попытки «завести дело» терпят крах, то в зависимости от ситуации в дело могут вступать такие структуры, как, например, госпожарнадзор или санэпидстанция. Если формально органы управления имеют право закрыть предприятие только по суду, то санэпидстанция может «приостановить» работу какого-либо функционально важного участка и тем самым парализовать всю работу, что со временем приведет к банкротству или ликвидации. Показателен в этом плане пример Кропоткинского молокозавода Краснодарского края, который осенью 2002 г. был закрыт по подозрению в производстве некачественных продуктов. И хотя анализы эту версию не подтвердили, а комбинат был довольно скоро «реабилитирован», его руководство оказалось смещено и заменено другим, очевидно, более устраивающим администрацию района или края. Тем же способом, через остановку операционных, производился захват арендованных и оборудованных площадей ГП «Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи МЗ РФ».

В целом такая система «государственного контроля и регулирования» работает на уничтожение. Для созидания она недостаточно квалифицирована и сбалансирована, функционирует по критериям личной преданности и не нацелена на повышение эффективности производства или борьбу за рост доходов государственного бюджета. Поэтому жизненно важным для России по-прежнему остается переход к четкой законодательной регламентации хозяйственной жизни, сокращению сфер, отданных «на усмотрение» чиновничества.

Это – проблемы экономической жизни всех отраслей. Но, как мне представляется, в сфере нереформированного здравоохранения они стоят особенно остро. Ведь чиновник здесь действует так же, как в других сферах, мотивы его неформальной деятельности идентичны с мотивами кол лег. Однако в отличие от последних он прикрыт белым халатом, традиционно символизирующим бескорыстную помощь с т ражду щ им.

Реструктуризация сети учреждений здравоохранения

Вопрос оказания платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения или невозможность получения в них бесп л атной квалифицированной медицинской помощи является наиболее болезненным для населения, постоянным источником недовольства, напряженности, политических спекуляций.

Задачу реструктуризации сети учреждений здравоохранения логично рассматри в ать, помняосущественном доминировании и многочисленных реверансах в сторону государственной системы. Как отмечалось выше, на Коллегии Минздрава 18 марта 2003 г. выдвинута задача экономически обоснованной реструктуризации сети здравоохранения (в плане – утверждение к концу текущего года) [1]. Реализация заявленной программы, кроме целенаправленной работы органов управления здравоохранением, потребует внесения поправок в законодательство, определения новых стационарно-амбулаторных пропорций, возможностей и географии медицинских организаций в пределах медико-производственного комплекса, источников финансирования, оплаты труда, доплат, выплат, соплатежей, ценообразования во всем его многообразии, механизмов защиты от «распыления» бюджетных средств, создания четкой и прозрачной структуры медицинских организаций и их правомочий по использованию имущества и других параметров функционирования индустрии здоровья.

Учитывая требования к экономической обоснованности реструктуризации, необходимо правильно определить основную матрицу, принципы реструктуризации сети государственных лечебных учреждений, опирающиеся на уже действующие законодательные акты и приемлемые для сложившегося de facto положения вещей [3, 4]. Наиболее логичным в такой ситуации, пусть умозрительно и ориентировочно, представляется разделение субъектов здравоохранения в первую очередь по источникам финансирования. Почти все 18 тыс. медицинских организаций в системе Минздрава (без выделения стационарных, амбулаторных, диспансерных, учебно-научных, научно-производственных и т.д.) сегодня существуют в организационно-правовой форме некоммерческих организаций учреждений.

Поэтому, думаю, во первых, организационно-правовая форма «учреждение» должна составлять 55-65% и объединять производственную базу здравоохранения территорий, скорой и неотложной видов помощи, работать в рамках бюджетно-сметного финансирования (тарифы), имеющего источником только бюджет (реальный) и платежи по линии ОМС. Имущество государственного учреждения находится в государственной собственности. Заработная плата, коммунальные платежи, текущий и капитальный ремонт, оснащение и переоснащение – функция государства как собственника и учредителя. Основная уставная функция – оказание бесплатной медицинской помощи населению в рамках принятых государственных гарантий.

Во вторых, учреждения ведомственные, в основном многопрофильные, социально значимые, оказывающие высокотехнологичные виды помощи, имеющие право на оказание платных услуг населению и делающие это за счет общественных фондов, подлежат преобразованию в государственные (муниципальные) унитарные пред приятия на праве оперативного управления. Таковых 68%. Источники финансирования: обязательное и добровольное медицинское страхование, оплата по наличному и безналичному расчету по законченному случаю. Собственность – государственная. Оснащение, оборудование, капитальный ремонт – за счет средств собственника государства. Оно же устанавливает прейскурантные цены. Заработная плата сотрудников, коммунальные платежи и текущее содержание производятся за счет средств предприятия, которое в силу социальной значимости его деятельности получает право на льготное налогообложение.

В-третьих , создаются хозяйственные товарищества и общества, предприниматели без образования юридического лица (ПБОЮЛ), составляющие 1015% системы здравоохранения. Здесь собственность – частная, развиваются арендные отношения (хотя пока отраслевое законодательство для частной системы здравоохранения отсутствует). Финансирование осуществляется на основе добровольного медицинского страхования (ОМС из-за существенных различий между балансовыми тарифными и рыночными ценами распространения не получило), оплата услуг – за наличный расчет, платежи предприятий за лечение своих сотрудников. Действуют рыночное ценообразование и принципы полного самообеспечения и самофинансирования.

В четвертых, формируются некоммерческие автономные организации, доверительное управление (трасты) АО полным государственным участием, государственные унитарные предприятия на праве хозяйственного ведения (68% системы здравоохранения). Сюда входят учебные, научно-производственные, профилактические, ведомственные медицинские организации. Эти организации находятся в собственности юридического лица, она может быть частная – общая, общая совместная, смешанная (за исключением унитарных предприятий на праве хозяйственного ведения). Этот вид организаций финансируется за счет средств обязательного и добровольного страхования, оплаты услуг за наличный расчет. Тут устанавливаются договорные и прейскурантные цены. Наделение имуществом происходит со стороны учредителей. Заработная плата, текущее содержание и коммунальные платежи обеспечиваются за счет средств организации.

Предложенная мной матрица реорганизации здравоохранения имеет своей целью четкое раз деление медицинских организаций по организационно-правовым формам с позиций их права на оказание платных медицинских услуг. Внесение финансовой определенности и прозрачности будет не только способствовать модернизации отрасли. Думаю, что предусматриваемая данной схемой четкость разграничения платной и бесплатной медицины позволит снять многие проблемы, вызывающие сегодня особое недовольство как у части населения, так и у медицинских работников, а также у других заинтересованных структур общества и государства.

Миллионы людей сегодня остро нуждаются в коренном улучшении ситуации, надеются наконец получить доступ к качественному бесплатному государственному медицинскому обслуживанию. Однако по ряду причин, в том числе изложенных выше, эта задача пока остается сложной для выполнения.

Литература

1. Коллеги Министерства здравоохранения РФ (18 марта 2003 года ). «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах по повышению качества медицинской помощи населению». Доклад министра Ю.Л.Шевченко. М., 2003.

2. Акопян А.С. Механизм реструктуризации стационарных учреждений здравоохранения в рамках действующего законодательства // Экономика здравоохранения.1997. № 7. С.5.

3. Акопян А.С. Здравоохранение: от теории до практики реформ //Государственная служба, 2001. № 3.

4. Акопян А.С. За что должен платить больной? // Государственная служба, 2002. № 5.

5. Зудин А.Ю. Режим В.Путина: контуры новой политической системы // Общественные науки и современность, 2003. № 2.

6. Алексеев В.В., Нефедов С.А. Гибель Советского Союза в контексте истории социализма // Общественные науки и современность. 2002. № 6.

7. Мирский М.Б. Государственная медицина – оптимальная модель и ценнейшее достояние отечественного здравоохранения. 2ой съезд конференции историков медицины. Материалы. М., 2003.

8. Краснов М.А. Перспективы правового государства в России //Общественные науки и современность. 2003. № 2.

9. Костюк В.Н. Длинные волны Кондратьева и теория долговременного экономического роста // Общественные науки и современность. 2002. № 6.

10. Лужков Ю.М. Возобновление истории. Человечество в 21 веке и будущее России. М., 2002. С.142.

11. Плискевич Н.М. Российская приватизация: революция или эволюционный переход? // Общественные науки и современность. 1999. № 4.

12. Заславская Т.И., Шабанова М.А. Социальные механизмы трансформации неправовых практик // Общественные науки и современность. 2001. № 5.

Written by admin

Февраль 5th, 2018 | 5:17 пп