Учебно-методический центр

по аттестации научно-педагогических работников ВУЗов



Главная | Философия | Обществоведение | Книги | Учебники | Методики | История | Религия | Цели и задачи

За что должен платить больной?

То, что реформировать российское здравоохранение необходимо, очевидно всем. Причем серьезных результатов, дающих надежду на постепенный выход отрасли из кризиса, можно достичь лишь на пути ее глубоких структурных преобразований. В этом, впрочем, здравоохранение мало отличается от других сфер, с большим или меньшим успехом проходящих свой путь реформ.

Андрей АКОПЯН — руководитель ГП «Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи МЗ РФ», доктор медицинских наук, профессор

Год назад я уже предложил читателям журнала «ГС» свое видение сложившейся в здравоохранении ситуации, охарактеризовал основные группы интересов, оказывающие влияние на современное состояние отрасли, и предложил ряд мер, которые, на мой взгляд, способствовали бы выводу ее из кризиса [1]. Однако события развиваются так, что мне показалось важным вновь вернуться к этой теме, ибо в проектах преобразований, разрабатываемых Минздравом России, не только не просматриваются пути решения насущных структурных проблем отрасли, но и делается попытка лигитимизировать сложившуюся в последнее десятилетие «определенно-неопределенную» ситуацию с платностью медицинских услуг.

А ведь положение с платностью в системе нашего «бесплатного» здравоохранения, особенно учитывая низкий уровень доходов подавляющей массы населения, действительно тревожит.

Прежде всего это касается объема теневых проплат за оказываемую людям медицинскую помощь по отношению к бюджетному финансированию. Причем весьма важно, что сложившаяся de facto практика неформальных взаимоотношений врачей и пациентов не может не корректировать любые благие начинания по совершенствованию системы, предпринимаемые «сверху». В то же время государственная система здравоохранения, ее учреждения в такой ситуации неизбежно начинают уклоняться от обслуживания неплатежеспособного населения — своей основной уставной цели. переориентируясь на оказание платных услуг.То есть выполняют функции частной системы здравоохранения. Значительная доля бедного населения в итоге оказывается вообще отлученной от качественной медицинской помощи.

В этой связи интерес представляют выводы исследования российской коррупции, проведенные фондом ИНДЕМ под руководством Г.Сатарова. В отличие от руководства Минздрава, снисходительно относящегося к «подношениям» со стороны пациентов (правда, если они не вымогались врачом), Сатаров считает, что массовая низовая коррупция (каковой и является теневая или полулегальная оплата лечения) «…может быть более опасной, чем взятки в миллионы долларов за победу в тендере: ведь совокупность индивидуальных выигрышей, получаемых от участия в коррупционных сделках их сторонами, порождает социальную неэффективность, обладающую таким негативным кумулятивным эффектом, который многократно перекрывает сумму индивидуальных выигрышей. Эта неэффективность бьет по всем» [2]. Констатация же ситуации в здравоохранении, данная в исследовании, достаточно тревожна: «Обеспеченные граждане России уже весьма сильно развращены ситуацией с медицинскими услугами: они уже практически никогда не пытаются противодействовать коррупции, а стараются просто заплатить за получение необходимой услуги… Вообще не видят различий между цивилизованной оплатой медицинских услуг в частных лечебных заведениях и неформальной платой за услуги в государственных или муниципальных медицинских учреждениях» [2].

Впрочем, трудности с получением квалифицированной медицинской помощи известны многим россиянам и без каких-либо исследований. Причем важно, что происходит это при наличии избыточной материальной базы здравоохранения, созданной за предшествующие десятилетия в расчете на иные задачи и потребности. Главная беда, однако, состоит в том, что имеющиеся инструкции используются крайне нерационально, а в самой организации управления отраслью кроются тяжелые пороки.

Сегодня исполнительная власть старается узаконить систему «соплатежей» в государственных и муниципальных бюджетных учреждениях, обещая соответствующее регулирование цен в «интересах пациента». При этом следует отметить, что ныне действующий «Порядок предоставления платных медицинских услуг в государственных учреждениях» вводился в середине 90-х годов подзаконным актом как временная мера, противоречащая статье 41 Конституции РФ. Мера вынужденная, но в то время необходимая для физического выживания медицинских учреждений.

Теперь эту вынужденную меру пытаются узаконить, причем в контексте статьи 7 Конституции РФ, где охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства и признается защита (обеспечение) государством двух основных прав — права на достойную жизнь и права на свободное развитие. Достойная жизнь трактуется как «равенство в бедности» и характеризуется прежде всего наличием минимального набора бесплатных для человека благ (объемы медицинской помощи, предусмотренные Программой государственных гарантий). Право же на свободное развитие рассматривается как возможность беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека, благам [3]. Для реализации данной возможности предусмотрен такой институт, как частная система здравоохранения. В соответствии со статьями 2, 17-19 Конституции РФ государство и муниципальные образования должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению этого института.

Но реальности таковы, что платные медицинские услуги у нас стали оказывать государственные и муниципальные медицинские учреждения. Тем самым они перекрыли пути развития частного здравоохранения — своего конкурента. И сегодня, констатируя тот факт, что сильного частного здравоохранения пока не сложилось, чиновники от медицины заявляют, что в подобной ситуации государство не только вправе, но и обязано предоставить своим учреждениям здравоохранения возможность оказывать платные услуги сверх тех бесплатных, которые гарантируют право на достойную жизнь [4].

Однако государственные и муниципальные учреждения, оказывая платные услуги, начинают выполнять некоторые функции частной системы здравоохранения. А потому предлагается в качестве частной системы здравоохранения рассматривать не систему субъектов — организаций, основанных на частной форме собственности, а систему отношений по оказанию платных услуг. Субъектами таких отношений могут быть как частные организации здравоохранения, так и те из государственных и муниципальных организаций здравоохранения, которым предоставлено право оказывать платные медицинские услуги [4].

Такая трактовка законодательства представляется мне спорной, так как по ряду пунктов вступает в логическое противоречие с рядом норм гражданского законодательства, бюджетного кодекса, принципов ценообразования, не говоря уже о механизмах его реализации путем «четкого нормативного разграничения оснований, объемов и условий оказания бесплатной и платной медицинской помощи, исключающего возможность ограничения прав на получение бесплатной медицинской помощи» [4].

В частности, производственный характер деятельности субъектов здравоохранения в рыночных условиях требует соответствующего набора экономических прав, свобод и защищенности для руководителей и коллективов и предполагает необходимое разделение юридических лиц по организационно-правовым формам и форме собственности. В условиях, когда внутри здравоохранения на отношения «типа рыночных» средств не будет хватать еще долго, право собственности и имущественного найма (аренды), другие вещные обременения трудовых коллективов должны быть такой же основополагающей экономической категорией, как и в других отраслях.

Структура

Существующая система управления здравоохранением многими характеризуется как сложная и громоздкая [5]. Она страдает всеми присущими отечественной управленческой культуре организационными патологиями и прежде всего господством структуры над функцией [6]. Долгие годы у руководителей отрасли действовал стереотип: возникла проблема — надо создать новую структуру для ее решения. В результате сегодня, согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в июне 2001 года, в стране насчитывается 135 типов учреждений здравоохранения, в том числе: 47 больничных, 35 амбулаторно-поликлинических, 24 специализированных больничных центра, 10 санаторно-курортных учреждений. Многие из них дублируют друг друга в своей работе и функциях, а кроме того, для каждого из них требуются горы ведомственных инструкций и специальных документов, особые формы отчетности и учета и т.п. Не считая того, что почти при 20 различных министерствах и ведомствах существуют свои медицинские подразделения, свои «миниминздравы», действующие автономно.

По приведенному выше перечню видно, что в стране создана самая сложная в мире система здравоохранения, которая уже в силу ничем не оправданной сложности давно славится своей неповоротливостью, неуправляемостью и нефункциональностью. Особенно ярко это проявляется в экстренных случаях, когда помощь в соответствии со всеми современными требованиями необходима немедленно, но больной не может ее получить просто из-за дефектов управления системой. Например, он оказался работником одного ведомства, а необходимые для его спасения оборудование и специалисты (либо часть их) «приписаны» к другому. В этих ситуациях, как правило, врачи делают все, что могут, используют личные связи, чтобы достать необходимые препараты, расходные материалы, привлечь нужных специалистов и т.д.

Однако все это наталкивается на жесткие внутри — и межведомственные барьеры: чиновники от медицины долго выясняют друг с другом, кто и что должен делать, кто и из каких средств будет это оплачивать, через какие счета должны быть сделаны расчеты и т.п. Нужный аппарат искусственной вентиляции легких при этом находится в одной больнице, аппарат искусственной почки — в реанимации другой, на кровезаменители денег не отпущено… и все годами остается на уровне личных просьб и волевых решений.

Таким образом, систем создано много, но они не способны автомодельно и оперативно реагировать на возникающие проблемы. Каждая из этих систем ориентируется на свою «вертикаль» в ущерб жизненно необходимым горизонтальным связям. Вся конструкция столь громоздка, в ней так много дублирования функций и такая традиционная для нас тяга к централизации в рамках каждого из типов учреждений, что рациональное управление здравоохранением становится просто невозможным.

При этом нельзя не признать, что функционально созданная у нас материальная база отрасли вполне современна и рациональна. Диктуемые ею технологические цепочки, взаимосвязи между подразделениями открывают широкие возможности для повышения эффективности оказания медицинской помощи населению. Можно даже сказать, что в какой-то степени западная медицина начинает перенимать наш опыт. В частности, американские врачи организуют групповые практики по типу наших поликлиник, когда ряд врачей в силу целесообразности объединяются для совместного использования современного оборудования, работы с теми или иными узкопрофильными специалистами, комплексности и удобства для врача и пациента. При этом в рамках одного поликлинического учреждения и у нас вполне могли бы ужиться юридически и финансово независимые друг от друга коллеги.

В условиях же централизации управления и громоздкой административной иерархии это оказывается затруднительно. Особенно если речь идет о внедрении в устоявшуюся структуру новых элементов. Пример тому -история с институтом семейных врачей. В начале прошлого десятилетия много говорилось о роли семейного врача в деле оздоровления населения. Была принята государственная программа развития этой формы медицинской помощи. Открыли факультеты, подготовили специалистов. Однако в существующие поликлиники их просто не пустили. Предложили обустраивать свою деятельность самостоятельно, но никто не озаботился защитой их прав, не оградил ни от бюрократического произвола, ни от полуофициальных поборов, ни от вульгарного рэкета. Так очередная порция государственных средств, выделяемых на здравоохранение, была, по сути, потрачена впустую.

А ведь эти специалисты при наличии регламента, механизма, процедур вполне могли бы сформировать некоммерческие объединения врачей, работающие на тех же поликлинических площадях и привлекающие дополнительные средства для функционирования этих учреждений. Сегодня же единичные островки таких практик в основном держатся на энтузиазме и «птичьих» правах.

Реструктуризация, сопровождающаяся сокращением коечного фонда, особенно актуальна для россиян и характерна в последнее время для большинства развитых стран. Проведение такой реструктуризации в России потребует крупных инвестиций в техническое перевооружение больничных учреждений, минимум десятикратного роста расходов на капитальный ремонт, медикаменты и оборудование [7].

В то же время я полагаю, что если правильно организовать работу в существующих медицинских учреждениях, то в достаточно короткие сроки вполне реально добиться резкого повышения эффективности использования имеющейся производственной базы, а значит — более рационального расходования как выделяемого отрасли бюджетного финансирования, так и средств, поступающих по линии обязательного медицинского страхования (ОМС). На мой взгляд, основная линия реструктуризации управления здравоохранением состоит в юридическом разукрупнении существующих юридических лиц и их структурных подразделений. При этом такое разукрупнение вполне естественно накладывается на технологическое разделение функций, реально существующее между различными подразделениями одного и того же крупного комплекса (например, отделения больницы, разнообразные функциональные и диагностические службы и лаборатории, призванные предоставлять услуги пациентам разных отделений). Тогда и руководители, и работники этих подразделений, обладающие определенными производственными ресурсами, обретут всю полноту прав по их рациональному использованию и, соответственно, сами станут отвечать за эффективность своей работы в рамках существующего Гражданского кодекса и договорного права. А кому, как не исполнителям, знать все о реальных резервах экономии на своих участках.

Между тем такая схема пугает как руководство отрасли, так и многих руководителей медицинских учреждений. Им кажется, что такое разукрупнение приведет к потере управляемости. Однако при этом забывается, что в данном случае место административной подчиненности займет стоящая сейчас в тени, но на самом деле первостепенно важная хозяйственная и профессиональная технологическая взаимозависимость подразделений. Последняя предопределена местом работы, традициями, займами, маркетингом, отношениями, видимыми и невидимыми связями, сопровождающими деятельность каждого врача. При этом врачи -достаточно ответственная и здравомыслящая часть общества — вполне способны нести бремя содержания своего «производственного цикла», создать рынок труда и нести гражданско-правовую и этическую ответственность.

Сегодня же в отрасли в основу заработка рядового врача положено не право, а патрон-клиентские отношения почти на всех уровнях оказания помощи, управления и организации.

Действительно, юридическая независимость даст руководителям более широкую свободу маневра. Они, разумеется, не будут уже в той же степени, как сейчас, зависеть от любых колебаний начальственной мысли. Но это отнюдь не означает потерю управляемости. Ведь администрации остаются также немаловажные общекоординирующие, надзорные и административно-хозяйственные функции.

Правда, для руководства отраслью такая схема невыгодна, поскольку предполагает передачу прав и ответственности реально работающим производственным единицам, а следовательно, сокращение функций аппарата, что, в свою очередь, чревато и сокращением его штатного состава. Наша же бюрократия, особенно в последние годы, славится наращиванием чиновничьих мест. Реальный путь такого наращивания — не разукрупнение существующих единиц, а, напротив, их объединение, создание неких надстроек над уже существующими структурами. Этим, по сути, и занят Минздрав в последнее время. Пример тому — вновь созданное виртуальное образование — госучреждение Госмедцентр МЗ РФ, административно поглотившее самостоятельные, десятый лет существующие крупные многопрофильные больницы, поликлиники и санатории, находящиеся на разных концах Москвы и области. Сегодня они лишены прав юридических лиц, называются «структурными подразделениями» Госмедцентра, внутри себя выстраивают каскад «структурных подразделений» и фактически парализованы в управлении. Процесс административных слияний и объединений с целью распоряжения ресурсами, площадями, имуществом, средствами и стройками по принципу «сколько получится» недавно коснулся научно-исследовательских институтов, академических центров, республиканской детской клинической больницы, ряда других учреждений Москвы. Продолжаются административное давление с помощью структур правоохранительных органов, силовых ведомств, попытки ограничения хозяйственной самостоятельности, отчуждения помещений, разрушение даже самофинансируемых предприятий — стабильно функционирующих коммерческих организаций — налогоплательщиков. В частности, Республиканского центра репродукции человека.

Все эти реорганизации, как и решение чиновниками частных вопросов, проводятся под флагом борьбы с недостаточностью финансирования отрасли, создания условий для притока в нее новых средств или вообще не комментируются. Однако предлагаемые схемы вызывают очень серьезные сомнения не только в плане обеспечения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь и защиты больного от «неизбежной переплаты» в условиях «отсутствия достоверной информации о цене услуг в неформальном секторе», но и с точки зрения борьбы с теневыми оборотами в отрасли.

Хотя на словах руководство Министерства выступает именно под этими знаменами.

Судя по всему, такая не имеющая мировых аналогов, сверхсложная, малоуправляемая и затратная система здравоохранения, содержащая в себе элементы и недостатки почти всех мировых систем здравоохранения: советской, германской, американской, земской, сегодня существует исключительно благодаря институциональной бесконтрольности, замалчиванию и многолетнему, по разным основаниям, оттеснению на задний план политических, правовых, экономических проблем отрасли. Попытки же формального копирования элементов коммерческих и страховых систем медицинского обслуживания оказались малопродуктивными даже для задач сегодняшнего дня, не говоря уже о перспективах развития стагнированной отрасли.

Деньги

Смысл разговоров о системах и моделях здравоохранения в разных странах, как и их преобразований сегодня, по существу и окончательно сведен к их разделению по преимущественному способу финансирования: из бюджета, из фондов социального страхования, на основе частного страхования и из личных средств граждан.

Отечественному здравоохранению денег не хватало всегда. Об этом свидетельствовали и скудное оснащение большинства медицинских учреждений (за исключением ряда ведомственных и специализированных, а также элитных, забиравших в советское время немалую, в 10-15%, часть бюджета всей отрасли), и традиционно низкая официальная оплата труда медицинских работников. С началом экономических реформ все эти проблемы резко обострились, поставив отрасль на грань выживания. Чтобы хоть как-то ее поддержать, в качестве временной меры подзаконным актом был утвержден упомянутый «Порядок предоставления платных медицинских услуг в государственных учреждениях». Это, а также использование средств, поступающих через систему ОМС, без сомнения, помогло медицинским учреждениям выжить в особо трудный для них период середины 90-х годов.

Однако такой способ решения тактических задач финансирования в совокупности с нежеланием заниматься структурными преобразованиями отрасли имел и свою оборотную сторону. Прежде всего это сказалось на том, что так и не заработал частный сектор здравоохранения, хотя о его необходимости говорится постоянно. Во-первых, не желающая улучшать свою структуру (в частности, освобождаться от избыточной производственной базы) государственная система здравоохранения просто не передала свои излишки частной системе.

В результате, с одной стороны, частное здравоохранение в основном было загнано в помещения, не приспособленные для врачебной деятельности, что не могло не сказаться на качестве услуг, специфике методик и предложения, уровне безопасности для пациентов, а с другой — государственные медицинские учреждения продолжают нести бремя расходов по содержанию ненужной им в новой ситуации производственной базы. Во-вторых, узаконенная практика доплат за услуги государственного здравоохранения, на деле уже оплаченных из бюджета (пусть и по ничтожным расценкам), подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, на котором те же услуги должны были оцениваться по полной стоимости.

В результате за десятилетие, как уже говорилось, частной системы медицинской помощи так и не сложилось, точнее — государственный сектор не дал ей развиться, а сам перехватил ее функции. При этом доля частных расходов в финансировании здравоохранения сегодня составляет 22-24%, как в Ирландии или Франции. Для сравнения в Швеции — 17%, Турции -42%, США — 56% [8]. Фактически сейчас можно выделить 3 типа государственных медицинских учреждений. В первом официально не оказывают платной помощи, но существует теневой рынок медицинских услуг. Во втором типе учреждений бесплатно выполняют свою основную уставную функцию. но имеют также право на оказание платных услуг, включенных в прейскурант-перечень. Наконец, есть организации, в которых удельный вес платной помощи практически сравнялся с бесплатным или значительно превышает ее. Уже многие больницы и учреждения фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе (что, собственно, и подтвердили данные социологического исследования фонда ИНДЕМ). При этом они не хотят терять и бюджетное финансирование. Немаловажно также и то, что все виды ответственности за любую их деятельность (и платную, и бесплатную) несет исключительно государство.

Также не секрет, что тарифы на коммунальные услуги избыточной базы государственного здравоохранения существенно ограничивают эффективность использования ресурсов здравоохранения, а их рост способен, при выполнении обязательств, опустошить бюджеты лечебных учреждений. По данным за 1998 год, при полной оплате коммунальных услуг по действовавшим тарифам платежи лечебных учреждений составляют 40% всех расходов здравоохранения из социальных фондов [7].

В фактически сложившейся ситуации Минздрав предложил схему, согласно которой функции частного здравоохранения возьмет на себя государство, естественно, не бесплатно.

При этом предполагается, что поток теневых проплат, ныне идущий непосредственно медицинским работникам, оказывающим помощь пациентам, будет включен в русло легальной платы государственным учреждениям, и утверждается, что он будет меньше тех «подношений», которые больные сегодня делают непосредственно медицинскому персоналу, а потому население от введения новой системы только выиграет.

«При существующем положении у потребителя отсутствует достоверная информация о возможностях получения бесплатной медицинской помощи и цене услуг в неформальном секторе, и потому он неизбежно переплачивает, — считает министр здравоохранения Ю.Шевченко. — Для определенных категорий населения нужно легализовать соплатежи в момент потребления медицинских услуг. Это означает, что при каждом обращении к врачу пациент должен будет открыто заплатить некоторую сумму». При этом считается, что «переход от многообразия системы оплаты медицинской помощи (т.е. от сочетания легальных и нелегальных форм — А.А.) к единым принципам позволит обеспечить построение четкой системы государственных гарантий, создавая равные условия для граждан всех субъектов Российской Федерации…», а «государственным и муниципальным медицинским организациям будут предоставлены широкие полномочия в вопросах использования имущества (? ) и оплаты труда персонала» [9].

Фактически предлагаемая схема преобразований в отрасли лишь легализует сложившееся status quo и еще в большей степени размывает границу между платным и бесплатным здравоохранением. Ведь те медицинские услуги, которые будет предложено оплачивать основной части населения в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, как предполагается, по-прежнему будут финансироваться из бюджета и фондов ОМС. Именно на этой основе открывается возможность для установления более низкой, чем в частном секторе, цены. Так хотят «защищать» малообеспеченных больных от чрезмерных теневых затрат.

Думается, однако, это иллюзия, мираж, и люди не только не испытают облегчения, но их затраты возрастут. Больной просто вынужден будет платить дважды: один раз по официальному тарифу другой — в соответствии с неформальной договоренностью с конкретным врачом, до этого заплатив налоги в бюджет. Что сегодня и происходит. Ведь для врача все предполагаемые доплаты в кассу лечебного заведения — такая же абстракция, как и бюджетные ассигнования. На величину его зарплаты они повлияют (если повлияют) лишь косвенно. Между тем фактом является то, что реально в медицине уже давно произошла приватизация рабочих мест. и врач, вступивший в непосредственный контакт с пациентом, на деле выступает как предприниматель, независимо от организационно-правовой формы и принадлежности медицинской организации.

Кроме того, сразу возникает социальная напряженность в связи с выделением «определенных категорий больных», обязанных за все платить, или тех, кто освобождается от этого обременения (хотя дифференциация внутри предполагаемого перечня бесплатных услуг по характеру заболевания, а также выделение определенных льготных возрастных групп могут оказаться целесообразными). В нашей ситуации появление любых исключений чревато серьезными конфликтами. Да и сам принцип «пусть работающие платят за лечение самостоятельно» прежде всего ставит под сомнение существование системы ОМС, которую в Минздраве, очевидно, считают неотъемлемой второй бюджетной добавкой.

Между тем в условиях, когда в экономике страны очень остро стоит вопрос о резком сокращении единого социального налога, частью которого и являются отчисления в фонд ОМС, работодатель вполне может потребовать отмены этих платежей как угнетающих производство. Он может заявить, что коль скоро для его персонала медицинские услуги стали платными, то ему и решать, как помогать их оплачивать своим работникам, либо самому искать устраивающие его виды медицинской страховки. (При этом вполне возможно ужесточение требований к уровню здоровья работающих. стремление как можно быстрее избавиться от больных и т.п.. что также чревато ростом социальной напряженности.) Во всяком случае и работодатели, и население в этой ситуации вряд ли удовлетворятся такой «льготой», как освобождение от подоходного налога части заработка (причем не более 1000 у.е.), идущей на лечение.

Очевидным следствием реализации предложений по расширению платности медицинских услуг в нынешнем положении ряд авторов также прогнозирует неизбежный распад системы медицинского обслуживания на две практически не связанные между собой части: использующую современные медицинские технологии, платную элитарную медицинскую помощь для очень незначительной части населения и безусловно и навсегда отстающую медицину для остальных граждан, которым станут недоступны многие современные виды медицинской помощи, в том числе необходимые им по жизненным показаниям. Процесс коммерциализации российского здравоохранения в последние годы идет именно в этом направлении [7].

В целом предлагаемая схема, несмотря на все заверения ее сторонников, только провоцирует дальнейшее углубление неопределенности в соотношении платной и бесплатной медицины. А это резко противоречит общим тенденциям, развивающимся в современной российской экономике, которую явно угнетает сложившаяся в 90-е годы неопределенность отношений, вошедшая «в острое противоречие с рыночными требованиями экономико-юридической определенности» [10]. Поэтому в последнее время предпринимаются огромные усилия, чтобы переломить сложившиеся в 90-х годах стереотипы. Попытки же легитимизировать сложившуюся в критической ситуации практику идут вразрез с общей тенденцией.

Есть ли выход?

В части прав пациента в целом сегодня, казалось бы, законодательно сделано все возможное. В Конституции, Основах охраны здоровья, Законе о медицинском страховании, в Гражданском и Уголовном кодексах, Законе о защите прав потребителя обобщено лучшее из мирового опыта. Тем не менее главное, основное право конкретного человека на бесплатную помощь в государственных учреждениях сегодня окончательно теряет нормы реализации.

Думается, выход из сложившейся ситуации имеет смысл искать не в консервации отношений, получивших развитие в кризисных условиях середины прошлого десятилетия, а на пути четкого разграничения сферы платных и бесплатных медицинских услуг. Напомню, что еще год назад В.Путин резко выступал против скрытой коммерциализации государственных и муниципальных больниц и лечебниц, ставил задачу для платного здравоохранения создать четкую правовую и экономическую базу [11]. Правовая база — это в первую очередь организационно-правовые формы медицинских организаций, законодательно определяющие четкий набор их прав и обязанностей в экономическом обороте, их соответствие виду и профилю деятельности. Фактически это единственно возможный и самый надежный способ легализовать теневые платежи. Без этого важнейшего компонента — независимого производителя — не бывает и полноценного страхования. При этом следует иметь в виду, что преобладание страховой модели тоже не лишено недостатков; в частности, в финансировании здравоохранения растет диктат производителей. В результате ослабления роли государства в организации и финансировании медицинских услуг этот рост сопровождается более коммерческим, нежели медицински оправданным, расширением вмешательства в сферу услуг. Это объясняется и спецификой спроса на медицинские услуги, и ограниченными возможностями пациента самостоятельно оценить целесообразность потребления тех или иных медицинских услуг.

Для устойчивого развития и функционирования важно учесть интересы двух основных субъектов лечебного процесса -врача и пациента. Чего хочет врач? Он хочет достойной оплаты своего труда, причем хороший врач согласен с тем, что она должна зависеть от количества и качества предоставляемых им услуг. По сути, как уже говорилось, на своем рабочем месте наши врачи давно уже выступают как предприниматели, непосредственно обслуживающие своих пациентов. При этом им безразличен источник оплаты: бюджет, фонд ОМС либо плата самого пациента.

Чего хочет больной? Ему важно четко знать свои права: если он лечится в государственном секторе, то какие услуги ему обязаны бесплатно предоставить; если он обратился в коммерческую организацию, то сколько стоит та или иная услуга. Немаловажно для него и то, что его деньги пойдут в основном именно тем людям, которые ему эту услугу оказывают, и ему не надо будет еще раз «благодарить» их.

На мой взгляд, в значительной степени удовлетворить запросы врачей и пациентов можно на основе той юридической реструктуризации лечебных учреждений, о которой речь шла выше. Если некоторым структурным подразделениям будут предоставлены права юридических лиц, четко оговорены их функции и ответственность, то это позволит разграничить и источники их финансирования. Именно на такой основе целесообразно и законно производить разграничение платных и бесплатных услуг. Это тем более реально, что сегодня фактически уже выделились области медицинской деятельности, на оплату которых нет бюджетных средств. Медицинские учреждения в целом могут заключать с этим подразделением договор на предоставление тех или иных услуг другим подразделениям по принципам специализированных технологически связанных стационарных учреждений [12].

Это позволит в рамках государственных и муниципальных медицинских учреждений, с одной стороны, выделить сегменты, призванные оказывать бесплатную медицинскую помощь. И они и только они получат право на бюджетное финансирование. С другой стороны, от них будут четко отграничены в юридическом и экономическом смысле службы, за работу которых пациент должен будет заплатить. Причем это может быть плата как по линии ОМС, так и из иных страховых фондов, либо плата самого пациента. Данные подразделения могут работать и на государственных площадях и оборудовании, но тогда они должны в полном соответствии с существующей хозяйственной практикой четко зафиксировать арендные отношения, отношения владения и пользования имуществом и оборудованием с государством и. соответственно, осуществлять арендные и налоговые платежи, реально участвовать в текущем содержании и эксплуатационных расходах больниц. То есть из налогополучателей перейти в разряд налогоплательщиков, а законом, кстати. может быть оговорено, что все эти платежи поступают именно медицинским учреждениям, оказывающим бесплатные услуги населению. Кроме того, такая реструктуризация должна побудить к передаче избыточного коечного фонда и медицинского оборудования частному сектору здравоохранения, который сможет обрести нормальную базу для своего развития и создать новые рабочие места. Тогда и частная медицина выйдет наконец в сферу отношений собственности из сферы межличностных отношений, в которой она ныне фактически пребывает.

При этом совершенно не обязательно, что различными формами помощи (платной и бесплатной) пользуются различные люди. Например, человек может лежать в бесплатном отделении, но ряд видов обследований или процедур ему легально сделают на платной основе. Это и есть нормальная система «соплатежей».

В таких условиях впервые открывается возможность для реального просчета себестоимости медицинских услуг именно в нашей конкретной ситуации, не прибегая к виртуальным для нас цифрам западных расценок. И цены на услуги не будут запредельными, чем пугают руководители Минздрава: уже сейчас предложение медицинских услуг столь велико, что не позволит взвинчивать тарифы.

Предлагаемая схема даст «задышать» и всем видам медицинского страхования. Сейчас ОМС — по сути, второй бюджетный поток, требующий все новых и новых вливаний. Весной этого года Г.Греф жаловался, что не может пока найти источники для пополнения фонда ОМС на 70-80 млрд. руб., чтобы эта система более или менее полно могла выполнять свои функции. Однако думается, что при сохранении status quo и этих (да и любых) денег не хватит.

Чтобы система медицинского страхования реально заработала, необходимо множество юридически и экономически независимых производителей, имеющих реальные стимулы к предпринимательской активности. Только после этого страховые платежи имеют шанс стать удобными и надежными, защитить семейный бюджет от непредвиденных обстоятельств. Предлагаемая мною схема реструктуризации как раз и создает соответствующего этой задаче производителя. А потребитель — пациент наконец сможет получить четкий ответ, за что он должен заплатить и из каких источников, а что ему обязаны предоставить бесплатно.

Источники:
1.Акопян А. Здравоохранение: от теории до практики// Государственная служба, 2001. N3.
2.Диагностика российской коррупции: социологический анализ // http: // www.anti-corr.ru /awberport/ rutxt.
3.Шиляев Д., Найговзина Н., Ковалевский М. Правовые основы платного здравоохранения// Медицинское страхование в России. Информационный бюллетень 4 (4), 2001.
4.Азаров А.А., Захаров И.А., Косолапов Н.В., Никульникова О.В. Организационно-правовое обеспечение конституционного права граждан на медицинскую помощь// Здравоохранение, 2000. N 10. С.15.
5.Комаров Ю.М. Почему пробуксовывают реформы в здравоохранении// Врачебная газета, 2002. N 4, апрель. С. 14.
6.Пригожин А.И. Организационные управленческие патологии// Общественные науки и современность, 1998, N 3.
7.Болдов О.Н., Иванов В.И., Розенфельд Б.А., Суворов А. В. Ресурсный потенциал социальной сферы в 90-е годы// Проблемы прогнозирования, 2002. N 1. С.47-64.
8.Innovations in health care financing. Proceedings of World Bank conference. March 10-11. 1997. Wash., 1977.
9.Шевченко Ю.Л. Здравоохранение Российской Федерации на рубеже веков// IV Всероссийский съезд врачей: Материалы, Москва, июнь 2001 г. С.13-14.
10.Плискевич Н. Неопределенность в мире определенности// Государственная служба, 2000. N4. С. 118.
11.Путин В.В. Не будет ни революций, ни контрреволюций. Послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации// Российская газета, 2001. 4 апреля. С.3.
12.Сокольщик М.М. Научное обоснование социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных подходов оптимизации стационарной медицинской помощи в переходный период к рыночным отношениям. М., 2001. Автореф. дисс. докт., 43 с.

Written by admin

Октябрь 7th, 2017 | 3:07 пп